Olympique Ste Gemmes sur Loire

FOOTBALL

N° d’affiliation : 514668   - Couleur du club : Blanc et bleu  - 
Siège Social : Salle communale 49130 Ste GEMMES Sur LOIRE
site : http://www.osgfoot.net          Courriel : contact@osgfoot.net          Tél. 02.41.66.80.74

FICHE DE RENSEIGNEMENTS et
                  D’ENGAGEMENT PERSONNEL

                                Saison 2008 – 2009                                   

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance : . . . ./. . . /. . . . . .       Catégorie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lieu de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Nationalité : . .. . . . . . . . . . . . .

Fonction parent ou joueur :    o Joueur         o  Educateur              o Arbitre

                                           o Dirigeant     o Comité Directeur     o Membre honoraire

Poste joué : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      Sur-classement : o non o simple o double

o Renouvellement de licence

N° de licence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    Date d’entrée au club : . . . /. . . ./. . . . . . .   

o Nouvelle licence

o Mutation :              dernier club quitté : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                                Dernière année : . . . . . . ./. . . . . . .                   

Adresse :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

       Code Postal . . . . . . . . . . . .   Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

       ( 02.     .      .      .       Portable : 06.      .      .      .       Fax/Tél. Prof. :      .    .    .    .    

       E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cotisation : o Parent Dirigeant (-15 €)  o Parent Comité Directeur (-15 €)  o Demi-saison

       Montant dû : . . . . . . . . . .€   

         Règlement : . . . . . . . . . .€    Date : . . . . /. . . ./20. . . . .  o Chèque   o Espèces

            . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

o La présente fiche signée vaut également autorisation à utiliser l’image du joueur, en individuel ou par équipe, sur supports papiers (revue de presse, plaquette…) et/ou électronique (CD-ROM, Internet cf. article 13 du règlement intérieur) et ce sans contrepartie (matérielle, financière..)

o La présente fiche signée vaut prise de  connaissance et acceptation du règlement interne du club et du courrier d’engagement personnel :

Le  ……………………………………..                                              Signature

 

 

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